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植入起搏器和ICD病人心律失常的药物应用

发布者: 王方正| 发布时间: 2014-4-15 11:03| 查看数: 2443| 评论数: 0

中国医学科学院北京阜外医院 作者:王方正

  众所周知,心律失常的基础治疗仍然是药物。尽管近年来介入治疗(起搏器、ICD)取得很大进展,对某些疾病来说甚至上升为一线治疗,但器械植入后仍然离不开药物的辅助。它可以帮助维持病人的窦性心律,使心室率不致过快,恶性室性心律失常减少,心功能改善。对器械植入后病人心律失常的药物治疗与常规药物应用有一定不同之处,应予以注意。

一、起搏器病人的心律失常

  植入起搏器的强适应征是病态窦房结综合症(SSS)和房室阻滞引起的症状性心动过缓。这两大类型的心律失常,起搏器有其特殊处理方式。

(一)病态窦房结综合征

  病窦包括窦缓、窦房阻滞、窦停搏、慢-快综合症。其中慢-快综合症是由于药物治疗困难,而植入起搏器。快速阵发性心律失常主要是阵发性房颤(PAF),其次是阵发性房补(AFL),房速(AT),少见的还有阵发性室主性心动过速。病人植入起搏器后,由于不再担心心动过缓,应积极治疗PAF,也就是要尽量维持病人窦性心律。其好处有二:第一,心律平稳,心率不会太快。第二,保持窦性心律,可以持续双腔起搏,房室顺序激动,获得良好的血流动力学效应。如再能通过起搏程控,调节A-V间期,使心房激动优先,对于预防AF的发生也有好处。

1.维持窦律的药物应用

  如患者无器质性心脏病,心功能良好,房颤发作不频繁,可先试用普罗帕酮。若心率不慢,还可加小量β-阻滞剂。如房颤发作频繁,普罗帕酮无效,则应选用胺碘酮,且需给予负荷剂量,即200 mg每日3次,共5-7天,200 mg每日2次,共5-7天,以后100-200 mg每日一次维持。晚近研究发现.胺碘酮与血管紧张素II受体拮抗剂合用,对维持窦律有帮助。

2.控制心室率的药物应用

  虽然已常规予以胺碘酮治疗,但房颤仍发作频繁,甚至趋向持续性或因副作用不能再继续应用.则需采用控制心室率的治疗方案。将心室率控制到合理范围,达到在静息时心率60次/分上下,一级活动时心率70-80次/分。首选β-阻滞剂或钙拮抗剂,有心功能不全时,加用洋地黄制剂。

  关于维持窦律与控制心室率二者孰优孰劣,尚无定论,也缺乏严格设计的临床研究。近年发表的AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)试验,发现用生存率进行评价,控制AF发作并不比控制心室率更好,控制心室率还可减少药物不良反应。这一结论简化了临床处理AF的概念,明确指出对于PAF或SAF,控制心室率同样是一线处理方案。但AFFIRM试验入选者为65岁的老人,心功能正常为主。若为年轻的AF患者,症状明显或合并有心功能不全,则室率控制与节律控制是否等效有待证实。

  虽然四类抗心律失常药物,对AF均能起到不同程度作用,但其中以III类的胺碘酮循证医学最丰富。与其他药物或安慰剂相比,胺碘酮对AF的疗效较好,促心律失常副作用少,适用于临床各种情况。多中心临床试验证明,在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障碍时,其他抗心律失常药物属于禁忌,胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率,也未促进心功能恶化,使之成为重症情况合并AF时的首选药物。

  双腔起搏器由于具有感知心房P波,促发心室起搏的频率跟踪作用。在快速房性心律失常(AF/AFL/AT即房颤/房扑/房速)时,可导致过速心室率,相似于室性心动过速。此时除应用抑制快速房率的药物外,还可启动起搏器特有的自动模式转换(AMS)功能,由DDD变为DDI或VVI作方式,不再跟踪快速房率,使心室率减慢。一旦恢复窦性心律,又自动转为DDD工作方式,使之房室同步。

(二)房室阻滞

  房室阻滞的病人,虽然心室率缓慢,但心房频率可正常,甚至过速,如阵发性窦速、房速、房扑、房颤等心律失常时。这类病人一旦植入双腔起搏器,由于频率跟踪,可使心室率加快,如同室速(VAT工作方式)。此种情况下,首先应启动起搏器的AMS功能,如当时无起搏器程控仪,可以于起搏器埋植处放置一块磁铁,使之失去房室同步作用,由DDD变成DOO工作方式。即起搏器由按需变为固定频率起搏,心室率便可立即降为基础频率(60 次/分)起搏。如不了解这点而采取紧急静脉给以抗心律失常药物治疗,只能是徒劳无功。

  对因房室阻滞而植入起搏器的病人,应尽量争取术前维持窦性心律。以便采用双腔起搏器,从而可发挥起搏器的生理性起搏功能,保持房室顺序起搏,增加心排血量。尤其对于心功能不全患者,尤为重要。

  如病人的心律已属持续房颤或持续性房扑且又有IIo-IIIo房室阻滞,则不必再给予抗心律失常药物,仅植入一台单腔起搏器(VVI或VVIR)即可。

二、ICD病人的心律失常

  恶性室性心律失常——室性心动过速和/或心室颤动(VT/VF),是植入ICD的主要心律失常。众多的、大规模、多中心临床试验已确凿证明与药物相比,ICD能降低病人的心律失常病死率和总死亡率。这些临床试验包括:

  ICD的二级预防临床试验:
  1.AVID(Antiarrhythmias  Versus  Implantable  Defibrillator  Trial)抗心律失常药物与ICD试验。
  2.CASH(Cardiac Arrest Study Hamburg)汉堡心脏骤停试验。
  3.CIDS(Canadian Implantable Defibrillator Study)加拿大植入除颤器研究。
  ICD的一级预防临床试验:
  1.CABG-Patch(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)冠状动脉搭桥修补试验。
  2.MADIT(Multicenter Unsustained Tachycardia Trial,I,II)多中心埋藏式自动除颤器试验(I和II)。
  3.MUSTT(Multicenter Unsustained Tachycardia Tial)多中心非持续性心动过速试验。
  4.SCD-HEFT(Sunden  Cardiac  Deathin  Heart Failure Tial)心性猝死心力衰竭试验。
  尽管以上临床试验证明在防治心脏猝死和降低死亡率方面ICD比药物优越。但对于已植入ICD的病人如何避免或减少VT/VF发作,仍然需要药物干预。对室性心律失常时药物治疗,尤其是植入ICD的病人,由于心律失常复杂,大多数均有器质性心脏病基础,应首选疗效好、副作用少、促心律失常低的胺碘酮。

  植入ICD后合并抗心律失常药物应用优势:①减少VT/VF发作的次数,减少ICD放电治疗的次数,延长ICD的寿命;②减慢VT/VF发作时的频率,减少血流动力学的恶化,提高患者对心律失常的耐受,增加治疗成功的机会;③抑制或减少室上性心动过速的发作,减少ICD不适当治疗;④减少有症状的持续性VT发作次数;⑤预防植入术后电风暴或提高治疗成功率。但也存在一些不足:①增加起搏或/和除颤的阈值,降低治疗的成功率;②降低或增加心动过速频率,ICD不识别;③抗心律失常药物的致心律失常效应,导致室速事件增加;④使房颤转变为房扑,室率增快,又可增加ICD不适当治疗;⑤药物对窦房结和房室结功能的抑制,使得抗心动过缓起搏增加,因此可使电池寿命缩短;单腔起搏可导致起搏器综合征;右室心尖部起搏,导致或加重心衰。

(一)急性治疗

  需要药物紧急处理的ICD病人多见于:
  1.手术早期的“ICD风暴”
  2.心功能恶化、心衰加重
  3.电解质紊乱:低钾、低镁
  其表现是VT/VF发作频繁,ICD反复电击,使病人血流动力学恶化。此时应静脉使用胺碘酮,使室速发作减少,室率减慢,防止电复律后再复发。剂量是150-300 mg稀释后10 min静脉注射完毕,维持量1-1.5 mg/min,每日总量不超过2 g。静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。减慢静滴速度,补充血容量,使用升压药或正性肌力药物可以预防。必要时可以启动ICD的起搏功能,使心率增快。

(二)慢性治疗

  对术前室性心律失常发作较多,术后ICD时有放电的病人。应预防性投入胺碘酮治疗。有报道即使植入了ICD,30%-70%的患者仍需口服胺碘酮。如单用胺碘酮无效或疗效不满意,可合用β-阻滞剂。即使不能完全控制心律失常发作,但胺碘酮可使室速的频率减慢,血流动力学可以耐受。在给予负荷量(200 mg每日3次,共5-7天,200 mg每日2次,共5-7天)可以用200-300 mg/d维持。最大每日维持量400 mg/d。

(三)其他治疗

  1.改善心功能:心功能与心律失常关系密切。心衰时,心脏射血分数降低,交感神经张力增高,肾素-血管紧张素系统活性增加,心电活动不稳定,因此AF、VT/VF的发生率上升。心功能好,室性心律失常的发作可减少,ICD亦可以少工作。目前提倡的心室再同步和ICD及药物联合应用,可以降低心衰病人的死亡率(COMPANION试验)。
  心衰合并心律失常的治疗应该是综合性的。只有在心功能改善的基础上,才能更好的发挥抗心律失常作用,ACEI、β-阻滞剂、利尿剂、ARB、洋地黄等均是不可缺少的治疗。
  2.保持电解质平衡:心衰病人因长期使用利尿剂,可发生低钾、低镁,使抗心律失常药物作用降低,易发生促心律失常副作用切可诱发室性心律失常。应加强监测,及时补充钾、镁。
  3.加强血运重建:冠心病心肌梗死患者由于心肌缺血,心电不稳,交感兴奋,容易发生恶性心律失常,是植入ICD的主要对象。应积极进行血运重建,改善冠脉循环,减少心律失常的发生。

结语

  起搏器和除颤器植入是当今治疗心动过缓和恶性心律失常的主要手段。对于患者可能同时合并其他心律失常,应积极给予抗心律失常药物控制。同时,抗心律失常药物能减少ICD放电治疗、延长使用寿命。两种治疗措施相辅相成,互相促进,密切配合,将会扩大心律失常的治疗范围,提高治疗效果。

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