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心房颤动药物治疗现状

发布者: 黄德嘉| 发布时间: 2014-4-24 14:00| 查看数: 1909| 评论数: 0

四川大学华西医院 黄德嘉

  心房颤动是最常见的心律失常之一。在我国,有800-1000万房颤病人,其中1/3以上病人年龄大于75岁。据2006年5月欧洲房颤会议估计,到2050年,在房颤病人中,≥75岁者将占2/3。此外,大多数高龄患者合并高血压,冠心病,慢性阻塞性肺病,糖尿病,慢性肾功能不全或慢性心力衰竭。因此,尽管房颤的非药物治疗,特别是导管消融治疗在近年来取得了很大的进展并逐步推广,但对绝大多数房颤病人来说,药物治疗仍然是基本或首选的治疗方式。

  房颤治疗的目的在于:(1)减轻症状;(2)预防血栓栓塞并发症;(3)减少或消除房颤对心功能的不良影响;(4)延长病人的存活期。

  对具体的房颤病人来说,药物治疗包括:(1)基础疾病或合并疾病的治疗,如血压的控制,调脂治疗,纠正心衰等,这对于预防房颤的发生或复发具有十分重要的意义;(2)抗凝或抗血小板治疗,房颤本身对病人最大的危险是脑卒中。预防脑卒中在房颤的药物治疗中占有最为重要的地位,应根据病人发生脑卒中的不同危险分层,选择恰当的抗栓治疗方式;(3)控制心室率的药物治疗;(4)维持窦性心律的药物治疗。

1 药物治疗前的综合评估和基础药物治疗

  房颤是一种心律失常,而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因,并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此,对不同的病人,治疗目的和方法也不同。治疗前的综合评估包括:(1)详细询问病史,确定房颤的类型,发作的频繁程度,每次发作持续时间,发作时症状,诱发因素发作和终止方式等;(2)仔细的体格检查和实验室检查,包括心电图、X线胸片,超声心动图,血常规,血生化检查,甲状腺功能检查等,以确定患者是否患有器质性心脏病或其他器官、系统的疾病。对某些病人,还需要进行24小时动态心电图,运动试验,经食道超声心动图,电生理检查等。(3)通过上述检查确定基础疾病和诱发房颤的因素。例如,积极治疗基础疾病,如甲状腺功能亢进,心瓣膜病,冠心病、高血压、心衰,纠正慢性阻塞性肺病的低氧血症等,都有助于房颤的治疗和预防。高血压病人中约有14%合并房颤,近年来不少临床研究结果显示,在高血压病人中使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可减少新发生的房颤,与抗心律失常药合用,可增强预防房颤复发的效果,这可能与这二类药物对心房组织重构的有益作用有关。在慢性心衰患者中,15~30%合并房颤,β-受体阻滞剂可减少阵发性房颤的发作次数。在一项包括56308例心衰和高血压患者的汇总分析中发现,ACEI和ARB可降低房颤发生的相对风险28%(P=0.0002),这二类药降低房颤风险的效果相当,ACEI为28%(P=0.01),ARB为29%(P=0.00002)。在慢性心衰患者,这二类药降低房颤相对风险的作用最为突出(降低44%,P=0.007),这可能与改善心功能和左心室重构,逆转和阻止左心室肥厚进展有关。在冠心病患者,他汀类药物可降低房颤的发生率。一项汇总分析,选择了6项研究共3557例病人,包括急性冠状病动脉综合征和心脏外科手术病人。结果显示他汀类药物,使房颤发生的风险下降61%(P=0.02)。他汀类药物的这种作用降与其固有的调脂作用有关,还可能与其调脂外的作用,如抗炎、改善内皮功能等作用有关。上述有关基础疾病的治疗虽然并非针对房颤本身,但对房颤的一级预防和二级预防都十分重要。

2 抗血栓治疗

  抗栓治疗和预防血栓栓塞并发症在房颤的治疗中占有十分重要的地位。根据2006年ACC/AHA/ESC指南房颤病人发生血栓栓塞危险分层的方法,对无危险因素的病人,推荐使用阿司匹林,每天81~325mg,对有一个中危因素的病人,可使用阿司匹林(81~325mg/d),也可选择法华林,INR控制在2.0~3.0之间。对有任何一个高危因素或1个以上中危因素的病人,应选择法化林,INR控制在2.0~3.0之间。中危因素包括:(1)年龄≥75岁;(2)高血压;(3)心力衰竭;(4)左心室射血分数≤35%;(5)糖尿病;高危因素包括:(1)过去患脑卒中,一过性脑缺血或发生过其他血栓栓塞并发症;(2)二尖瓣狭窄;(3)人工心脏瓣膜置换术后。在采用法华林抗凝治疗过程中,需监测INR,如果INR>3.0,出血并发症明显增加,这严重影响了房颤病人对抗凝治疗的依从性。根据美国一项研究,在3778例有脑卒中高危险的房颤病人中,接受法华林治疗的仅占54.7%,另外24.7%仅使用阿司匹林,还有20.6%的病人未使用任何抗血小板或抗凝药物。近年来研制的口服抗Xα因子药物有望将来代替华法林,用于房颤的抗凝治疗。目前至少有6种口服抗Xα因子药进入临床试验,rivaroxaban已进入Ⅲ期临床试验。犹他大学医学院Anderson等根据病人的基因分型来确定法华林的剂量,在保证有效抗凝作用同时,减少了出血并发症。这是基因药理学中一个引人注目的临床应用案例。在房颤抗血栓治疗中,应特别注意阵发性房颤和无症状房颤的病人。如果他们具有一个高危因素或2个以上(包括2个)中危因素,也应选择抗凝治疗,单纯的抗血小板治疗不能有效预防血栓栓塞并发症。

3 控制心室率的治疗

  控制心室率可改善房颤患者的症状和心功能,对远期预后和存活率的影响,与用抗心律失常药物维持窦性心律并无差异。考虑到现有抗心律失常药物的毒副作用和对心、血管系统的不良影响,对大多数房颤病人,特别是老年病人,合并高血压、心力衰竭或器质性心脏疾病者,控制心室率可考虑作为首选的治疗方式。在2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南中,无论是阵发性房颤或者是持续性房颤,控制心室率治疗都是放在抗心律失常药物使用之前。控制心室率治疗的优点是:(1)安全,病人和医生易于接受;(2)控制心室率的主要药物,β-阻滞剂,是慢性心力衰竭,冠心病和高血压等疾病的一线和标准治疗用药。而这些疾病是房颤病人,特别是老年房颤病人最常合并存在的心脏疾病。对有效控制心室率的标准目前尚无确切的界定。指南推荐休息时心室率应在60~80次/分,中度活动时90~115次/分,在治疗中应考虑:(1)避免室率过快而加重冠心病患者心肌缺血;(2)舒张期足够长以满足心室充盈;(3)减少或避免室内差异性传导,因其可导致心室收缩同步化丧失,而使血液动力学恶化;(4)减少心律的不规整性以改善症状和血液动力学。临床上通过测量休息时心率,运动试验时最大心率及24小时动态心电图心率来判断心室率控制的效果,并调整药物剂量。目前常用口服控制心室率的药物有β-阻滞剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂,洋地黄和胺碘酮等。可单独使用,也可联合用药。洋地黄对阵发性房颤和运动时心室率的控制无效,但对高龄和合并严重心功能不全,不能使用β-受体阻滞剂和钙拮抗剂者,仍可选用。指南将美托洛尔,心得安,硫氮卓酮,异博定定作为长期口服控制心室率的I类推荐用药,胺碘酮为Ⅱα类推荐用药。在急诊情况下,控制心室率的药物应静脉使用。如果不合并预激综合征,可静脉应用β-阻滞剂或钙拮抗剂,但应注意药物导致的低血压和加重心力衰竭。对合并心力衰竭,但无预激综合征,可静脉使用洋地黄或胺碘酮。

4 维持窦性心律的药物治疗

  对阵发性房颤或持续性房颤转复为窦性心律的,维持窦性心律,预防房颤复发的治疗依赖于抗心律失常药物。目前常用的药物有胺碘酮(100~400mg/d),心律平(450~900mg/d),丙吡胺(400~750mg/d)索他洛尔(160~320mg/d),多菲利特(500~1000μg/d)氟卡胺(200~300ng/d)。括号内的剂量为2006年ACC/AHA/ESC推荐的剂量,国内一般采用较小的推荐剂量。胺碘酮维持窦性心律的效果较好,一年复发率为30~35%,心律平、索地洛尔的疗效差于胺碘酮。多菲利特是十分有效的药物,但长期应用,有少数病人可发生扭转性室性心动过速。在选择药物时应注意病人的基础心脏病和心功能状况。对无器质性心脏病的房颤患者,可选用心律平,但对冠心病,心力衰竭或左心室明显肥厚的患者,不应使用心律平,它具有致心律失常作用,其负性肌力作用也可能使心功能恶化。此时,应选择胺碘酮。由于现有抗心律失常药物固有的缺陷和问题,在维持窦性心律的治疗中应充分认识到,一般情况下,房颤并非致命性心律失常。制定治疗目标时应当切合实际,如果能达到减少房颤复发的次数,减少复发持续的时间,减轻复发时症状的严重程度,也应视为有效。在长期用药过程中,尽可能使用毒副作用小的药物,并尽可能使用较小的剂量。这一点也许更为重要。理想的抗房颤药物具有以下特征:(1)选择性作用于心房肌Ikur通道。Ito和Ikur是心房肌的主要钾通道,而心室肌无Ikur通道。因此,选择性作用于Ikur通道的药物对心室肌无作用。不会产生如扭转性室性心动过速这类致心律失常副作用;(2)对心房肌组织垂构具有有益作用;(3)无明显器官毒副作用。AVE-180是一种新的Ikur阻滞剂。动物实验发现,其转复房颤的作用强于多菲利特和伊布利特。它无延长QT的作用,目前已进入临床研究。

  RSD1235是用于转复房颤的一种新药,它具有钾通道和钠通道阻滞作用。对Ikur的阻滞作用明显大于对Ito和Ikr的作用。它的钠通道阻滞作用具有频率和电压依赖特性。当心率加快时,钠通道阻滞作用加强。目前正在研究的针对房颤的抗心律失常药还有AZD7009,tedisamil,tertiapin等。改善缝隙连接传导的药物,如hexapeptide和rotigaptide在动物实验中可减少起搏诱发的房颤。

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