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导管射频消融电隔离大静脉治疗阵发性心房颤动的方法...

发布者: 杨延宗| 发布时间: 2014-5-7 20:45| 查看数: 2395| 评论数: 0

大连医科大学附属第一医院 杨延宗
导管射频消融电隔离大静脉治疗阵发性心房颤动的方法学的经验和体会

  心房颤动(atrial fibrillation,AF;房颤)的非药物治疗是近年来的研究热点,国内外许多临床研究证明应用导管射频消融技术成功电隔离肺静脉可以有效预防房颤的复发,自1998年尤其是2002年以来,针对触发病灶的肺静脉电隔离,使至少70%接受手术的房颤患者获得令人满意的治疗。但导管射频治疗房颤的方法学还处在不断发展的过程中,可以认为,目前导管射频消融技术电隔离已经基本成熟,可以顺利和有效的电隔离90%以上的病例,然而,毕竟房颤的肺静脉电隔离不同于普通心律失常射频消融病例,有其复杂性和特殊性,以下结合我们的经验就其方法学谈一些体会,供各位同道参考和指证。

一、环状标测电极及消融电极导管的放置和基本操作

  导管射频消融电隔离肺静脉治疗房颤,一般首先放置冠状静脉和右心室电极,然后穿刺房间隔。在完成房间隔穿刺后,先行肺静脉造影,根据肺静脉的直径选用不同规格的环状标测电极,然后顺序标测和消融各肺静脉。手术前的肺静脉影像资料,如肺静脉CT成像,以及术中肺静脉造影,均有助于静脉口部位、直径、近段静脉走行和分支情况的判断,有助于评价不同肺静脉口之间、以及肺静脉口与其邻近解剖结构之间关系的确定,也有助于肺静脉标测和消融电极导管的选择和放置。手术前后及术中的抗凝治疗,是导管射频消融电隔离肺静脉治疗房颤中非常重要的一环,应格外重视。

  环状标测电极是肺静脉电隔离不可缺少的工具,房间隔穿刺后放置在肺静脉的近端,与肺静脉长轴垂直,可以同时记录到高频肺静脉电位和低频心房电位。环状标测电极对静脉电隔离消融起指导作用,在调整和确定消融电极的位置时,一般以环状标测电极作为参考路标。在环状标测电极导管进入肺静脉较困难时,一般可先把消融电极导管放置在静脉内,在确定静脉近段走行和开口部位、掌握电极导管进入静脉的走行方向和电极导管的操作手法后,再放置环状标测电极。环状标测电极的一部分进入肺静脉后,轻轻地顺时针旋转电极导管,即可使环状标测电极进入肺静脉。根据现在国内外的经验,一般主张环状标测电极的直径略粗于肺静脉口部,可以使环状标测电极在静脉内更稳定,有利于肺静脉的标测,直径为15mm和20mm的环状标测电极适合于大多数肺静脉。为了保证在消融过程中环状标测电极的稳定,一般也将标测电极放置的略深一些。通过顺时针旋转,改变电极远端的弯度,推送电极导管等操作,可以调整环状标测电极在肺静脉内的位置。了解和明确肺静脉近段的解剖特征、选择和放置合适的肺静脉环状标测电极,对成功肺静脉电隔离至关重要。

  在消融电极导管的操作过程中,应注意电极远端的走行和张力,作到动作轻,了解电极远端所在的解剖部位,并通过不同体位的X线透视核实电极远端与心脏各解剖结构之间的关系。

  导管射频消融电隔离心脏大静脉治疗房颤,与治疗其他快速性心律失常的导管射频消融技术相比有很多特点,首先每一支静脉的成功隔离常需要多点、多节段甚至环形消融,每一个患者需要隔离多支静脉(一般三支以上),另外有些患者还需要进行三尖瓣环和下腔静脉之间、左下肺静脉和二尖瓣环之间的线形消融,以及静脉以外的异位激动灶的标测和消融等,因此与普通室上性心动过速的导管射频消融术相比,手术的难度和时间明显增加。除要求术者有基本的导管操作技巧外,还应该掌握房间隔穿刺技术和左心房导管操作技术,并熟悉心脏各静脉的走行、解剖形态特点,以及静脉与其相邻解剖结构之间的关系,如左上肺静脉和左心耳、右上肺静脉和上腔静脉及右上和右下肺静脉之间的关系等。右上和右下肺静脉走行不在同一平面,右下肺静脉更靠后。约80%的患者有4支肺静脉,其他患者有3或5支肺静脉,可表现为左或右侧上下肺静脉共干,左或右侧3支肺静脉等。比较多见的是左侧上下肺静脉共干和右侧3支肺静脉,即在右侧有上、中、下3支肺静脉,一般右中肺静脉较小。有时右中肺静脉从右上肺静脉开口处分出,虽然确定该静脉是右上肺静脉的分支还是右中肺静脉并不重要,但了解该解剖特点对成功右上肺静脉隔离非常重要。

  与在其他情况下进行射频消融的导管操作一样,在进行静脉电隔离时消融电极导管一般有以下几种基本操作方法,即远端电极导管弯度的调整、电极导管的旋转和推送,同时应注意消融导管与鞘管之间的关系。远端电极导管弯度的调整有助于电极远端接近所标测静脉的上下壁。在电极远端打弯后,利用顺时针和逆时针转动电极导管和鞘管,有助于消融电极导管左右或前后走向的调整,接近所标测静脉的前后壁。下例因素可能影响消融导管的操作,包括所选用消融电极导管的弯度和硬度以及鞘管型号和远端弯度;消融导管与鞘管之间的关系,即消融电极导管留出在鞘管外的距离;所要到达的肺静脉近段的走行等。双弯大头电极导管可能更有利于导管的操作。即使是同一支静脉,由于在不同患者静脉近段的走行和与邻近解剖结构关系的不同,为了使导管到达该静脉同一部位的操作手法也不一样,应该在每一例患者的导管操作过程中去体会和掌握其特殊的操作手法。由于每一支静脉并不是一点消融即能达到成功静脉电隔离,常需要多点、多节段甚至环形消融,因此体会和掌握消融该支静脉的具体操作手法有特殊意义。比如对于右侧肺静脉,顺时针方向旋转电极导管或鞘管可以使导管远端更接近静脉前壁,而逆时针方向旋转则使其接近后壁;对于左侧肺静脉,顺时针方向旋转电极导管或鞘管可以使导管远端更接近静脉后壁,而逆时针方向旋转则使其接近前壁。不能确定电极导管是否在肺静脉内时,回撤电极导管时如果电极头端突然掉入心房(我们称之为弹跳点,drop point)则提示其在静脉与心房连接处。应该注意,必须在明确电极导管远端没有明显阻力的情况下,才可以推送和旋转电极导管,远端电极如果可以到达心影外则也提示其在肺静脉内。但是在推送电极导管时,远端电极不能继续前行到达心影外并不一定说明其不在肺静脉内,如果肺静脉在开口附近即分叉或转弯,则电极导管较难继续前行到心影外,此时应切忌用力推送导管,可以通过不同的透视体位评价电极远端的走行,或经电极导管把外鞘管引至电极远端部位,然后通过造影明确该部位的解剖特征。在判断导管远端是否在心影外,即是否进入肺静脉时,应采用与静脉近段垂直的透照体位,如左前斜45°透照体位评价导管远端是否经左侧上下肺静脉到达心影外,而右前斜30°有利于评价导管远端是否经右下肺静脉到达心影外。在电极导管远端没有漏在鞘管外面时,不要盲目推送外鞘管,因外鞘管的远端较锐,容易损伤心房和静脉壁。如果电极导管漏在鞘管外面的距离较短,在推送电极导管时也应注意,因为电极导管远端较硬再加上外鞘管的支撑作用,此时通过X线影象无法判断电极导管远端的阻力情况,也容易造成心房和静脉壁的损伤。电极导管远端前行遇到阻力时,除术者可以感觉到外,导管远端打弯不能前进是最客观的判断标准。在熟悉和掌握静脉电隔离的基本方法后,影响成功电隔离的最主要因素是静脉近段的走行和解剖形态。

二、射频消融能量的选择

  为了达到稳定的电隔离效果,同时又尽量减少和避免肺静脉狭窄并发症的发生,主张使用温控射频消融。温度的设置一般不高于50°C,功率不高于30瓦,因为较高的射频消融能量是造成肺静脉狭窄的主要原因之一。局部温度稳定在46~50°C之间,功率在20瓦左右,对于每一消融部位的放电时间足够长,不少于45~60秒,就能够造成静脉肌袖的稳定不可逆损伤。在某一部位放电时,如消融电极远端输出功率较高,但温度较低不能达到预设目标,多提示消融电极导管远端与组织接触不良或稳定性不佳。如果消融电极远端温度已达预设目标,但输出功率很低(<10瓦),则可能是因为电极导管远端所在部位血流速度较慢,或是因为电极远端处组织为静脉壁样光滑组织。在输出功率低时,即使温度已到预设目标,一般也不能产生足够深和足够大的损伤,不能达到有效稳定静脉电隔离的目的,此时除应进一步核实和调整消融电极导管的位置外,则应考虑使用冷盐水灌注消融电极。

  在应用冷盐水灌注电极导管消融上肺静脉时,功率的输出应不高于30瓦,消融下肺静脉时功率不高于25瓦,温度一般在40~47°C之间。在冷盐水灌注电极的尾端侧孔,通过三通分别与流量泵和普通输液通路相连,放电时通过流量泵快速给予冷盐水(17毫升/分钟),达到为消融电极远端降温,从而产生较大和较深损伤的目的;在标测时则通过普通输液通路持续点滴(2毫升/分钟),保持冷盐水灌注通路的畅通。流量泵和普通输液通路中的液体均为低浓度肝素盐水(500单位/500毫升)。由于应用冷盐水灌注电极导管进行消融,可以产生不可逆较大和较深的损伤,从而有可能减少放电次数、缩短手术时间、降低术后房颤的复发率,因此目前已经有越来越多的中心在隔离肺静脉治疗房颤的导管射频消融手术中,开始应用冷盐水灌注电极导管,并且收到了较好的治疗效果。

三、射频消融平面和消融靶点的选择和消融

  在选择射频消融平面和消融靶点时,可以根据静脉造影的影像确定肺静脉开口的位置,也可根据移动电极导管时远端电极的走向来确定心房和肺静脉的连接处。即先将消融电极导管送到静脉的深部,然后电极导管远端轻微打弯后缓慢回撤,在缓慢回撤过程中电极头端突然掉入心房处(弹跳点,drop point),则提示其在静脉与心房连接处,是射频消融放电的最佳平面。另外,局部心房和静脉的电位特征也有助于静脉开口的确定,消融电极同时记录到心房和静脉电位、且心房电位幅度较大处即为静脉开口部位。消融平面一般应尽量接近静脉口部心房侧,但也不应完全位于心房侧,因为这样不仅使静脉隔离的消融线延长,也不能保证多个消融点在同一平面,为成功静脉电隔离带来不便。而过深的消融平面不但可以增加患者疼痛和静脉狭窄的发生率,如果静脉异位激动点位于消融线心房侧的移行区,也增加术后房颤复发的机会。不能根据环状标测电极在静脉内的位置来确定消融平面,因为多数情况下为了保证环状标测电极的稳定性,环状标测电极放置的位置都可能过深。因此确定深浅适宜的消融平面,不但可以缩短手术时间、减少放电次数、提高静脉隔离的成功率,也同时减少手术并发症和术后房颤的复发率。

  在窦性心律、冠状静脉远端或近端、以及左右心房不同部位起搏时,根据从心房向静脉内的电传导和静脉电位的激动顺序确定消融靶点。以静脉电位最早激动点(心房向静脉电传导的入口)和/或环状标测电极记录到的最短心房和静脉电位间期处为目标,消融电极在环形电极近心房侧,于肺静脉口内几个毫米处进行标测。如果消融电极在该处记录到与环状标测电极一样的心内电位特征,即最早静脉电位激动点和最短心房和静脉电位间期,或心房和静脉电位融合,则可在此处进行放电消融。此时如果消融电极远端与可记录到最早静脉电位的环状电极对接近,放电时在该电极对的记录通道上可产生干扰。但是如果环状标测电极的位置较深,放电时环状电极记录通道产生干扰也提示消融点的位置过深,应适当回撤消融电极。在最早激动点的有效放电过程中可见心房与静脉电位之间传导延迟、静脉电位振幅降低和激动顺序的改变等。心房与静脉之间的一个连接束被成功隔离后,除表现为静脉电位激动顺序的改变外,有时也表现为环状标测电极上与该传导束和消融部位相关的静脉电位消失,而在其他环状标测电极部位仍有静脉电位。除少数房早、房速或房颤等心律失常频发的病例,在有效放电时出现心律失常终止和稳定窦性心律的现象外,放电有效的主要表现为静脉电位的变化。在消融前,如果环状标测电极不能清楚地记录到静脉电位的激动顺序,应首先重新评价和调整标测电极的位置,然后尝试用心房内不同部位起搏,以便明确静脉电位的激动顺序。通过上述方法仍然不能清楚地显示静脉电位的激动顺序,则也可以根据环状电极记录到最大最清晰静脉电位处,或局部静脉电位的极性转换处(reversal,正向起始变为负向起始电位)作为靶点,进行试放电。在有效放电后,由于放电部位心房与静脉电位间的传导延迟,可以使不明确的静脉电位激动顺序显现出来。

  由于心房与静脉之间的连接一般不是一个点,而可能呈束状或片状连接,因此节段消融是导管射频消融静脉电隔离的基础。在某一点有效放电后,应在该消融点左右移动消融电极导管,进行节段消融,直到与该传导束有关的肺静脉电位完全消失或延迟。这样不仅可提高静脉电隔离的即刻成功率,缩短手术时间,也可以使心房与静脉之间的损伤更加稳定,从而降低房颤的复发率。心房与静脉之间的连接束常常不止一个,在进行有效发电后静脉电位的激动顺序发生变化或静脉电位部分消失,提示心房与静脉之间有两个以上的连接束或有一个较宽的连接束。此时在一个节段成功消融后,应再标测新的最早激动点,通常每根肺静脉至少要进行两个节段以上的消融,才能实现该静脉的完全电隔离。如果心房与静脉之间为单束状连接,一个节段的消融即可消除全部静脉电位。解剖上肺静脉口部的心房肌并不是完整地环绕一周,因此大多数的肺静脉在电隔离时不需要环形消融,只有约10%左右的肺静脉需要消融肺静脉周径的75%以上,才能达到静脉完全电隔离。在进行多点或多节段消融时,应注意不同的消融点是否在同一消融平面上。各消融点不在同一平面上,不但无效放电次数增多,手术时间和X线暴光时间延长,影响即刻静脉电隔离的成功率,也增加并发症的发生率和术后房颤的复发率。

  环状标测电极指导下导管射频消融静脉电隔离的一个关键步骤是准确的确定消融靶点,即肺静脉与心房之间的电连接部位。肺静脉与心房之间电连接部位的确定,类似于旁路消融中靶点的确定,主要电生理指标为最早静脉电位激动点、心房与静脉电位融合和环状电极上肺静脉电位极性反转等。Jackman等研究表明,对于肺静脉与心房之间电连接部位的确定,应用电极对较近的20极环状标测电极优于10极环状标测电极,不同部位心房起搏对确定心房与肺静脉之间的电连接部位、以及鉴别消融后是否仍残留有心房与静脉之间的电传导有重要价值。最近还有研究表明,单极与双极记录技术的联合应用,优于单纯应用双极记录技术进行标测。

  消融平面和消融靶点的确定至少需要两个以上的X线影像学透照体位,评价消融导管远端与静脉开口之间的关系,否则会造成消融点过深或完全不在静脉口部。在每一次调整消融电极导管位置后,如果不能肯定消融电极是否在欲到达的部位,就应通过不同的透视体位进行核实。所选择的两个透视体位最好互成90°夹角,一个透视体位与静脉长轴垂直,与标测电极远端的环状电极平行,用来评价消融电极导管的深浅,另一个体位则与静脉长轴平行、与标测电极的状电极环垂直,以便确定消融导管与静脉口和环状标测电极之间的解剖位置关系。一般来说,左前斜位45°加右前斜位45°帮助较大,但每一个患者、每一支静脉的最佳透照角度并不完全一样。有时为了取得最佳的透照体位,可能需要加适当角度的朝头或朝脚倾斜。

四、肺静脉电隔离成功标准

  射频消融静脉电隔离的即刻成功标准主要有两个,即静脉电位消失,或虽然静脉内仍有电活动,但与心房内电活动分离。窦性心律或心房起搏下静脉电位彻底消失,提示心房向静脉内传导发生阻滞,这一现象为最常见和较容易判断的标准,约80%以上的静脉在成功电隔离后表现为静脉电位的完全消失。在静脉电隔离过程中对于残存的细小静脉电位,尽管其可能只存在于局部环状标测电极处,如只是环状标测电极中的一到两对电极可以记录到,且振幅较低,也应尽量进行进一步的标测和消融,直至所有可疑的静脉电位全部消失。在我们遇到的复发病例中,第二次心内电生理检查时心房与静脉之间电传导恢复者,复习第一次射频消融时的心内电图,多显示某一支甚至两支隔离过的肺静脉内有残存静脉电位。在放电过程中仔细观察静脉电位的动态变化,对于鉴别残存静脉电位和远场电位有重要意义,即在静脉电位完全消失前,有高频静脉电位激动顺序的改变、心房向静脉内的传导逐渐延迟和静脉电位幅度的下降,以及部分静脉电位的消失等,甚至可以观察到不同比例的心房和静脉电位间传导阻滞。在评价静脉电隔离是否成功时,也应通过反复调整环状标测电极在静脉开口内的位置,标测静脉开口部不同静脉壁,确信没有残存肺静脉电位。

  在不到20%的患者,成功静脉电隔离表现为静脉电位与心房电位的分离,即自发静脉内电活动不影响心房,静脉向心房传导发生阻滞。这一标准较难达到,因为绝大多数病例在成功的电隔离后,静脉内频发和紊乱的电活动多自动消失或明显减少。因为静脉内的电活动如果来源于触发或折返机制,则其发生和持续显然可能依赖于心房与静脉之间的电传导;静脉内的电活动如果来源于异位兴奋性增高,则其发生可能依赖于心脏自主神经的张力和肾上腺素介质等体液因素,也可能有一定的波动。在成功静脉电隔离后,静脉内自发电活动频率较低,一般在20~40次/分之间。极少数情况下,在一个成功电隔离的静脉内,还可能见到有两个频率不同的自发电活动。也可以通过静脉内起搏评价是否有静脉向心房的传导,即如果与起搏相关的静脉电活动不影响心房内电活动,则表明静脉向心房传导阻滞。应注意静脉内起搏部位不能太深,太深不能夺获静脉肌袖组织;起搏输出也不能太大,否则会直接夺获心房。在评价静脉内与起搏相关的电活动是否影响心房时,必须注意标测电极起搏信号后是否能记录到静脉电位,起搏信号后有与之相关的静脉电位是起搏夺获静脉肌袖的标志。评价静脉内起搏是否可影响心房内电活动时,可以把消融电极导管放置在消融线内侧进行起搏,也可以应用消融线内侧的环状标测电极进行起搏。在一个部位起搏不能夺获静脉肌袖时,可以调整静脉内起搏电极的部位或适当增加起搏输出,由于缠绕静脉口部的肌袖样组织并不是均匀分布的,因此静脉内不同部位的起搏阈值可以不同。

五、房颤中肺静脉的电隔离

  对于手术中发作频繁的阵发性房颤或不能维持稳定窦性心律的持续性房颤患者,有时需要在房颤时进行肺大静脉电隔离。这样可以减少反复转复房颤的需要,从而缩短手术时间。在有一定的导管射频消融静脉电隔离的经验后,房颤时肺静脉电隔离与窦性心律时一样安全有效。

  房颤下进行心脏大静脉电隔离时,环状标测电极在静脉口部虽然也可以同时记录到低频的心房电位和高频的肺静脉电位,但房颤时心房和静脉电位的幅度较低且不稳定,两者的频率也不断变化而且关系不恒定,对确定标测和消融电极导管是否可同时有心房和肺静脉电位带来一定的困难。此时,肺静脉造影所提供拟行隔离静脉口的位置、近段静脉走行,以及与静脉口相邻其他解剖结构的关系等信息,则显得更加重要。通过观察推送电极导管时其远端是否可前行至心影外、回撤电极导管时其远端是否有突然的跳跃,也可判断电极导管是否在肺静脉内,并有助于明确肺静脉开口的部位。

  房颤时除了电位频率和幅度的变化外,心房和静脉电位的激动顺序也在不断变化,为明确静脉电位的最早激动点,确定心房与静脉之间的关键电连接部位,即射频消融靶点带来一定困难。房颤时环状标测电极上静脉电位的幅度较高、频率较快处往往是心房和静脉电连接的关键部位,也是射频消融的重点部位,但消融部位一般不应只局限在该部位,应对环状标测电极上可以记录到静脉电位的所有部位进行消融。在有效放电时,可见静脉电位频率的逐渐或突然减低,也可以表现为静脉电位幅度的下降或静脉电位的消失。如果所消融的静脉为靶静脉,在有效放电过程中有时可以见到静脉向心房的传导发生阻滞,心房内的电活动逐渐变的规律,频率也逐渐减慢,直到转为窦性心律。也有学者建议房颤时如果静脉内电活动规律,可在环状标测电极记录到最早静脉电位,或静脉电位极性转换处作为靶点进行节段消融;如果静脉内电活动没有规律则应沿静脉口部进行环形消融,因此电活动无规律静脉的成功电隔离手术时间长、放电次数多。根据我们自己的经验,即使静脉内电活动没有规律,大多数情况下静脉电位也只能在部分环状标测电极对记录到,对这些部位进行消融即可以达到静脉电隔离。房颤时静脉内的电活动有规律,常提示心房与静脉之间的电连接较少,从心房到静脉内的电传导受限。房颤时多数无规律的静脉内电活动,在行静脉电隔离过程中可以变为规律的电活动,也有利于成功静脉电隔离。放电过程中,无规律的电活动变的有规律,可能是由于心房向静脉内的传导逐渐减少所致。没有进行射频消融前静脉内即为规律电活动者多见于下肺静脉,这与解剖学上下肺静脉与心房之间的肌袖样连接较少相符。

  房颤时成功静脉电隔离的标准是静脉电位消失,或残存静脉电位与心房内电活动无关。房颤时静脉与心房内电活动分离,可以表现为静脉内仍有规律或不规律的快速电活动,但心房内为频率较慢且与静脉内电活动无关的规律电活动;或者心房内为规律或不规律的电活动,而静脉内为频率更慢的规律自发电活动,且与心房内电活动无关。在房颤时进行静脉射频消融电隔离,仔细观察放电过程中静脉电位的动态变化,对于鉴别残存静脉电位和远场电位的意义更大。

  在对各静脉进行顺序隔离的过程中,部分患者的房颤可能会自动转复为窦性心律,否则在完成对各静脉的电隔离后,则应进行药物或同步直流电转复房颤,然后在窦性心律和不同部位心房起搏时,对已成功隔离静脉进行再次评价,确定是否达到完全静脉电隔离,对于残存的心房与静脉之间的电连接进行补充消融。在房颤时判断已成功完成静脉电隔离者,在窦性心律下进行再评价时约10%的静脉仍有心房与静脉之间的部分电传导。这种差别可能产生于以下三个方面,一是把房颤时残存的静脉电位误判为远场电位,而提前终止该静脉的射频消融;二是心房与静脉之间的传导可能有频率依赖特性,即两者之间的电连接在房颤时无传导功能,但在较慢而规律的窦性心律时具有传导功能;最后可能是已分离的心房与静脉之间的电连接在短时间内恢复。

  没有明确器质性心脏病的持续性房颤患者现在也已成为导管射频消融静脉电隔离的适应症,电隔离肺静脉治疗持续性房颤的疗效不如阵发性房颤,起源于肺静脉的异位电活动在持续性房颤中的作用还有待于进一步的评估。另外,心房肌的电学和解剖重构可能是持续性房颤术后复发的主要原因之一,特别是对于房颤持续时间长、心房大的病人。因此隔离肺静脉后,选择性增加肺静脉口之间或下肺静脉和二尖瓣环之间消融线,以及应用药物逆转电重构,对治疗慢性房颤可能是必需的。在不同研究中,导管射频消融静脉电隔离对于持续性房颤的有效率在50~70%之间。

六、不同肺静脉电隔离的射频消融特点

  标测和消融电极导管进入左右上肺静脉一般没有困难,而进入左下肺静脉有时有一定困难,主要是由于左下肺静脉从左后方引流至左心房后侧壁,其开口平面并不完全与经房间隔的电极导管垂直。由于右下肺静脉的解剖位置和走行所致,电极导管进入右下肺静脉常常较难,对于初学者尤其如此,在各中心报道的肺静脉电隔离治疗房颤的早期患者中,一般右下肺静脉电隔离的成功率均较低。经下腔静脉、右心房和房间隔穿刺进入左心房的电极导管,与右下肺静脉近段走行之间的角度明显小于其他各肺静脉,放置电极导管到右下肺静脉的方法也不同于其他肺静脉,右前斜位与右下肺静脉长轴近似垂直的X线透照体位,有助于导管进入右下肺静脉。在与右下肺静脉走行垂直的透照体位下,电极导管在右上肺静脉口附近向右侧打弯后回撤,在回撤过程中如观察到电极导管向右侧跳动,则可轻推电极导管,如果在没有阻力的情况下电极导管远端到达右侧心影外,提示其已进入右下肺静脉。如果通过上述操作电极导管未能进入右下肺静脉,可轻轻左右旋转导管,改变电极导管远端的指向,然后重复上述操作过程。在上述操作过程中,外鞘管远端弯曲部分的走行应该与电极导管远端一致,应注意从右上肺静脉开口部回撤电极导管不能过多,否则可能会使导管脱回到右心房。电极导管经过房间隔的部位,一般在冠状静脉开口上约一个椎体的高度,房间隔与冠状静脉开口部位在同一垂直线上。在电极导管成功进入右下肺静脉后,可以先行右下肺静脉造影,由于右下肺静脉的特殊位置和走行方向,用左1(L1)或右0(R0)外鞘管很难进入右下肺静脉完成肺静脉造影。此时在电极导管进入右下肺静脉后,推送外鞘管到右下肺静脉口附近,把电极导管撤出后,可用右冠状动脉造影导管经外鞘管进入右下肺静脉,完成右下肺静脉造影。右下肺静脉一般较细,可选用15mm的环状标测电极导管。在标测电极导管成功进入右下肺静脉后,标测和电隔离右下肺静脉的操作和左侧肺静脉区别不大,只是需要在不同的体位下评价电极导管的深浅以及与静脉口和环状标测电极之间的关系。心房与右下肺静脉之间的电连接束一般也较少。

  在静脉电隔离时,一般至少需要两个不同的X线透照体位来评价消融电极导管与静脉开口之间的关系。在标测和消融左上和左下肺静脉时,左前斜位45°有助于判断消融电极导管的深浅,右前斜位45°则有助于确定消融电极导管与静脉口和环状标测电极之间的关系。左前斜位也有利于判断消融导管在右上肺静脉内的深浅,右前斜位用于确定导管与静脉口和环状标测电极之间的关系,但最佳的X线透照角度可能与左侧肺静脉不同。由于右下肺静脉与右上肺静脉的走行有一定角度,因此右前斜位有助于确定消融电极导管的深浅,而左前斜位可以用来评价电极导管与静脉口和环状标测电极之间的关系,具体最佳倾斜角度可能因人而异。在四根肺静脉的消融中,我们体会右上肺静脉的标测和消融有一定特点,这主要是由于右上肺静脉的开口呈袜套状,尤其是右上肺静脉的上壁与左心房上壁之间的角度较大,很难准确界定肺静脉开口的部位。另外,经房间隔放置的环状标测电极,在到达与右上肺静脉长轴垂直的部位时有一定难度。

  解剖学和导管射频消融电隔离肺静脉治疗房颤的临床研究均表明,左右上肺静脉与心房之间的连接束多于下肺静脉,在静脉的顶部和底部心房与静脉之间的连接束也较多,尤其是上肺静脉的底部和下肺静脉的顶部,因此静脉的顶部和底部也是消融和电隔离的重点。所幸的是各肺静脉的顶部和底部消融电极导管一般较容易到位,也容易沿静脉口部进行左右移动。在对上肺静脉的顶部进行标测和消融时,电极导管留在鞘管外的距离应较少,这样鞘管的支撑作用可以使电极导管与静脉口部组织的贴靠更稳定,也可以利用鞘管远端的弯度,沿静脉口左右移动电极导管远端,进行标测和消融。而在标测和消融静脉的下壁时,电极导管留在鞘管外的距离应较多,以利于电极导管远端打弯后更好的与静脉下壁贴靠。同样道理,与标测和消融上肺静脉相比,在标测和消融下肺静脉的同一部位时,电极导管留在鞘管外的距离应较多。在标测和消融各肺静脉的前壁时,消融导管到位和操作有一定难度,尤其是在左侧肺静脉的前壁进行上下标测和消融时,电极导管的操作可能较难,初学者应该仔细体会该部位的导管操作手法,注意鞘管和消融电极导管之间的关系。在应用导管射频消融技术行静脉电隔离时,如果拟消融隔离的静脉直径小于15mm,射频能量的输出应不高于20瓦,这样有利于预防肺静脉狭窄的发生。由于心房与左下肺静脉之间的连接束一般少而细,另外在行左下肺静脉射频消融电隔离时,部分患者可能会有明显的疼痛和迷走反射,因此左下肺静脉射频消融功率的输出一般不应高于25瓦。即使在不使用冷盐水灌注电极导管进行消融时,左下肺静脉的射频消融功率输出也应尽量不高于25瓦。

  总之,正如陈新教授在大会欢迎词中写道的那样,国内开展房颤介入治疗确有一些优势和有利条件,如①国内心律失常射频消融和电生理检查的病例多,因此有良好的电生理介入治疗的基本功;②许多电生理医生同时进行瓣膜病等的介入治疗,因此有穿间隔和处理复杂病例的经验;③国内房颤患者病例多,可以选择最佳的适应证病例;④有优良的设备条件和能得到有实力的医疗公司提供最新的产品和学术支持;⑤有一批热爱电生理事业的医生。然而应该看到,房颤的大静脉电隔离治疗有其复杂和特殊性,需要扎实的理论、充足的经验、良好的心理素质和灵活的操作技巧。因此应该慎重、科学的对待,要评估好条件、进行好培训、选择好病例、总结好经验,同时加强与国外同道的交流,相信通过大家的努力,一定会在最大限度减少并发症尤其是严重并发症的同时,逐步完善方法学和进一步提高成功率。

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