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当前房颤治疗的热点问题

发布者: 黄从新| 发布时间: 2014-5-12 16:43| 查看数: 3091| 评论数: 0

武汉大学人民医院 黄从新
  近年来,心房颤动(房颤)的治疗取得了快速进展,这些进展主要表现在经导管射频消融治疗方面。在术式、适应证、手术效果、并发症防治、随访等各个方面,经导管消融治疗房颤都取得了骄人的成绩;更为重要的是,伴随者这些成绩,人们――不论是专家,还是普通的电生理医生的观念正在潜移默化中发生转变,由反对到支持,由怀疑到相信,由观望到积极开展,房颤的导管消融治疗已经逐渐被接受。当然,这种观念的转变还不是十分彻底的,其原因,笔者认为,是由于房颤的导管消融还不完美,还有许多问题没有解决,这些问题也正是当前房颤治疗中亟待解决的热点问题。综观目前房颤治疗的现状,这些问题主要有如下几个:
一、 消融术式需要进一步创新和完善
  目前国内外广泛采用的术式主要有两种:1、节段性肺静脉电隔离(segmental pulmonary vein isolation, SPVI);2、环肺静脉消融(circumferential ablation of pulmonary vein, CAPV)。对于这两种术式的适应证、手术效果、并发症等,国内外已有大量介绍,笔者也曾多次撰文进行评价,此文不在赘述。需要指出的是,两种术式对阵发性房颤有较好的效果,对持续性房颤,尤其是合并器质性心脏疾病的长期持续性房颤,效果不尽人意。而这些类型的房颤恰恰占了房颤的大部分比例。要通过导管消融解决这些类型房颤的治疗问题,对现有术式进行完善或者创造新的术式,是十分必要的。目前主要有以下方面的进展:
1.1 CAPV扩展术式
  CAPV扩展术式是在环肺静脉消融的基础上加心房消融径线,曾经报道的径线有:左心房顶部径线、左心房后壁径线、左心房峡部径线、右心房峡部径线等。关于这些径线是否使用、针对什么类型的房颤使用,存在很大争议。
  有学者发现CAPV术后,房扑发生率增加,约为8%,故而提出CAPV术应当加做右心房峡部消融[1]。但Jais等[2]观察发现,CAPV术后的房扑,即使不行干预,在术后2月大多可以自行消失,很少转变为房颤,对CAPV的成功率并无影响,所以目前这条径线不是常规消融径线,只对于术前存在典型房扑或者术中可以诱发出右房峡部依赖性房扑的患者适用。
  左心房顶部径线和后壁径线都是连接左右环肺静脉消融线,左心房峡部径线连接左侧环肺静脉线和二尖瓣瓣环。从理论上可以进一步减少折返环的形成。Hocini等[3]认为CAPV加左心房顶部径线和左心房峡部径线可以提高慢性房颤的成功率。Jais等则建议在CAPV的基础上加做左心房后壁和左心房峡部径线。而CAPV的发明者Pappone对这些附加径线持怀疑态度。他认为这些增加附加消融径线并不能降低房颤的复发率,只能减少房性心律失常的复发,盲目扩大消融范围不能给患者带来益处,反而增加消融并发症[5]。目前,左心房后壁径线已经很少使用,左心房顶部和峡部径线应用较多。但何时使用仍存在不同意见,有学者建议对所有房颤患者均可常规应用;有学者认为仅对慢性房颤患者适用;更有学者认为,在消融持续性房颤的过程中,CAPV术已经完成而房颤没有终止者,方可应用。由于缺乏前瞻性的对照研究,很难评价那种观点正确。最新发表的HRS/EHRA/ECAS关于经导管和手术消融治疗房颤的专家共识[6]中明确指出,对于长期持续性房颤,仅行肺静脉口部隔离是不够的。这实际上是肯定了CAPV扩展术式,支持增加心房的消融径线,但是“专家共识”中没有明确,增加哪些径线是有效的。
1.2 复杂碎裂电位消融
  复杂碎裂电位(Complex Fractionated Atrial Electrograms,  CFAEs)的具体定义尚未统一,2006年,Nademanee[7]给出的最新解释:1、心房电位碎裂,有两个或两个以上曲折和/或基线在较长的一段时间里持续曲折;2、与心房其他部位的记录相比,心房电位周长很短(≤120ms),伴或不伴多组份的电位。CFAEs的机制是电活动由主导频率(Dominant Frequency, DF)区向周边扩布时,由于心房结构和电重构导致波形的不规整,进而形成颤动波。CFAEs产生于DF区周边,多位于房间隔、PV周围、左心房顶部、二尖瓣环左后间隔区和冠状窦口等部位。[8]
  CFAEs消融方法是在房颤节律下,通过CARTO系统或Ensite3000记录并消融所有的CFAEs,如果在消融过程中房颤转为窦律,也视为达到终点。2004年,Nademanee[9]首次报道了应用该方法,共消融121例患者,其中阵发性房颤57例,慢性房颤64例,结果115例(95%) 转复成窦性心律(其中28%需辅以ibutilide),随访1年后,110例(91%)患者无心律失常发作(其中18例患者行二次消融)。据Oral等[10]最近的报道,对100例慢性房颤的患者行CFAEs消融,最终57%的患者在不使用抗心律失常药物的情况下维持窦性心律,另有6%的患者转为阵发性房颤,5%的患者转为房扑,由于所有患者都是慢性房颤,这个结果还是令人鼓舞的。
  CFAEs消融法提供了一种完全不同于既往术式的视角,这种方法不以肺静脉或入心大静脉为中心,完全针对房颤产生的基质。但其存在的问题也是十分明显的:1、CFAE的定义未达成一致,如何正确区分碎裂电位有待进一步研究;2、研究的终点难以把握,怎样才能认定所有的碎裂电位已经消融?3、CFAEs消融可否作为单独的术式? 4、目前报道的样本量很小,有待多中心大规模临床研究。
1.3 逐级消融
  2006年,Haissaguerre提出了针对持续性和永久性房颤的的消融方法――逐级消融(stepwise ablation),以SPVI为起始步骤,结合左心房线性消融、CFAEs消融等多种方法,如果某一步骤中不能转复为窦律,则进行下一步。具体步骤是:第一步:Lasso标测下行SPVI术;第二步:加做左心房顶部径线;第三步:消融冠状静脉窦+CFAEs消融;第四步:左心房峡部消融;第五步:右心房线性消融和/或上腔静脉消融。Haissaguerre等用逐级消融法治疗了60例永久性房颤患者,这些患者平均房颤时间17个月,治疗后随访1年,95%维持窦律(38%行二次手术)。
  逐级消融并非术式上的创新,而是融合了目前的几种术式包括SPVI、左心房线性消融、CFAEs消融,从理论上看,既消除肺静脉内的始动因素,又针对基质,而且根据每一步的效果逐级进行,避免盲目扩大消融范围导致的并发症,有其可取之处。但也只有单中心、小样本的临床结果,是否能作为基质性房颤的治疗方法,尚待进一步研究。
二、 房颤导管消融术后的抗凝治疗
  房颤是导致中风的独立危险因素,房颤患者必须进行正确的抗凝治疗,这是学术界的共识。但是,已经接受了经导管消融治疗的患者,如果术后恢复了窦性心律,是否应当继续抗凝治疗呢?不同的专家有不同的见解。
  有专家认为,房颤患者发生血栓的病理生理基础是左房机械功能的丧失,恢复窦律后左房机械功能改善,无需继续抗凝治疗。Oral等[12]对750例接受CAPV术的患者进行了回顾性研究,其中男性577例,女性178例,年龄55±11岁,平均房颤病史6±6年,411例患者有≥1个危险因素,所有患者术后继续应用华法林3月以上,结果,在抗凝期(术后2周内),7例(0.9%)患者发生栓塞事件,另有2例(0.2%)患者在术后6~10月发生栓塞事件;Oral据此认为,除了年龄>65岁,有过中风病史者外,不论是否存在中风危险因子,消融术后停止抗凝是安全的。
  另有专家认为,经消融治疗恢复窦律后对左房机械功能的影响尚不明确,没有足够的证据证实消融后患者左房机械功能可以完全恢复;另外,许多随访中为窦性心律的患者,存在无症状性房颤的可能,其卒中的危险并没有降低,故而应当继续抗凝。AFFIRM研究亚组分析也显示[13],节律控制组患者停用华法林后,中风的几率增加了57% ,故而建议,除非有确切的证据证明始终维持窦律,有危险因素的患者仍须抗凝治疗。
  最新公布的HRS/EHRA/ECAS关于经导管和手术消融治疗房颤的专家共识[6]综合目前的文献报道,推荐对所有患者在房颤消融术后常规使用华法林最少2个月;两个月后是否使用华法林,应当基于患者的中风危险因素,而不论患者术前是阵发性房颤,还是持续性房颤,另外,应当根据CHADS (Cardiac Failure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke)非瓣膜性房颤卒中风险评分表,对患者的卒中风险进行评估,当患者CHADS评分大于或等于2时,消融术后不应中断华法林的治疗。
三、 消融术后的无症状性房颤
  近来,消融术后的无症状性房颤越来越受到学者们的重视。术后的无症状房颤不但影响对抗凝策略得制定,更重要的是影响到对消融效果的判断。既往的大多数研究中,术后随访判断房颤是否复发的主要依据定期和根据患者症状进行的心电图和Holter检查,这很可能会漏掉大部分无症状性房颤。有专家认为,据此判断消融的效果,可能会夸大成功率。
  Vasamreddy等[14]报道了对19例接受经导管消融治疗患者的随访结果,这19例患者术前房颤发作时均有明显症状,通过无线心电监测仪在术前连续5天、术后头6个月内每月5对患者进行监测,所有患者累计监测494天。在885份记录到房颤的心电记录中, 156份(18%)为症状性房颤,729份(82%)为无症状房颤,后者的发作次数是前者的4.5倍。如果只计算有症状房颤,消融成功率为70%;如果将无症状房颤计算在内,则成功率仅为50%。Senatore等[15]对72例接受消融的患者进行随访发现,通过常规心电图监测,房颤复发率为13.9%,而电话心电图监测的患者房颤复发率为27.8%;如果计算无症状房颤,消融的成功率由 86%下降至 72%。
  经导管消融术后如何进行随访,如何有效监测无症状性房颤的发生是目前面临的难题。Senatore等人的研究已经证实,和常规心电图比较,使用连续的心电记录仪可以更有效地发现无症状性房颤,但其缺点也很明显,一是费用过高,即使在发达国家,也只有部分患者可以承受得起;二是患者依从性差,连续若干天佩戴记录仪,不但影响患者的工作和生活,还可能对患者的心理产生负面影响;另外,连续的事件记录仪也只能记录若干天,大部分未佩戴记录仪的时间,仍然只能根据症状、常规心电图进行监测。所以,如何解决这个问题,尚待进一步探讨。
  经导管消融治疗房颤面临的上述问题是目前房颤治疗的“瓶颈”问题,有效地攻克这些难题对今后房颤治疗的发展有着重要意义,突破这些“瓶颈”,经导管消融治疗房颤可能会走上一个快车道,发展更加迅速。笔者认为,针对这些热点问题,通过合理的试验设计,进行多中心随机研究,可能是得到答案的关键所在。
参考文献
1 Katritsis D, Wood MA, Shepard RK, et al. Atrial arrhythmias following ostial or circumferential pulmonary vein ablation.J Interv Card Electrophysiol, 2006, 16:123-130.2 Jais P, Sanders P, Hsu LF, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation. Heart, 2005, 91:7-9. 3 Hocini M, Jais P, Sanders P, et al.Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: a prospective randomized study. Circulation, 2005, 112: 3688-3696.4 Jais P, Hocini M, Hsu LF, et al. Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus. Circulation, 2004, 110: 2996-3002.5 Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation, 2004, 110: 3036-3042. 6 Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up. Heart Rhythm, 2007, 4: 816-861.7 Nademanee K, Schwab M, Porath J,et al. How to perform electrogram-guided atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm, 2006, 3: 981-984.8 Sanders P, Berenfeld O, Hocini M, et al. Spectral Analysis Identifies Sites of High-Frequency Activity Maintaining Atrial Fibrillation in Humans. Circulation, 2005, 112: 789-797.9 Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. :J Am Coll Cardiol, 2004, 43: 2044-2053.10 Oral H, Chugh A, Good E, et al. Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms. Circulation,2007, 115: 2606-2612.11 O’Neill M, Jaïs P, Takahashi Y, et al. The stepwise ablation approach for chronic atrial fibrillation—Evidence for a cumulative effect. J Interv Card Electrophysiol, 2006, 16:153-167.12 Oral H, Chugh A, Ozaydin M, et al. Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation.Circulation, 2006, 114:759-765.13 AFFIRM Investigators. Baseline characteristics of patients with atrial fibrillation: the AFFIRM Study. Am Heart J, 2002, 143: 991-1001.14 Vasamreddy CR, Dalal D, Dong J, et al.Symptomatic and asymptomatic atrial fibrillation in patients undergoing radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17:134-139. 15 Senatore G, Stabile G, Bertaglia E, et al. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrhythmia recurrences after radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2005, 45: 873-876.

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