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运动员猝死与ICD预防

发布者: 马长生| 发布时间: 2014-5-15 17:54| 查看数: 2904| 评论数: 0

首都医科大学附属安贞医院 马长生

  规律的体育锻炼作为心血管疾病一级或二级预防的有效手段,能够显著的提高生活质量,改善预后。然而在合并有隐匿性心血管疾病的个体,高强度的运动也会促使心脏性猝死(SCD)的发生。运动员因出色的体格被视为社会中最为健康的一个群体,因此在运动场上发生运动员猝死很难被人们所接受。运动员猝死事件也给运动员群体带来恐慌,使人们对参加体育运动产生一定程度的顾虑。来自意大利的一项区域性注册研究提示,运动员猝死发生率为3.6/10万人/年,美国的一项研究报道,运动员SCD发生率为2.3-4.4/10万人/年。男性运动员发生SCD的风险为女性的5倍,SCD在性别差异的原因可能与女性心血管异常的发生率较低有关。调查显示,美籍加勒比黑人从事竞技性运动的运动员SCD的发生率为5.6/10万人/年,高于其它人种运动员,原因可能与患有肥厚性心肌病(HCM)的黑人运动员猝死风险更高有关(黑人运动员为20%,白人为10%)。SCD在不同类型运动间也存在差异,在美国,从事篮球和橄榄球的运动员SCD发生率最高,而在欧洲,足球运动员SCD的风险最大。

  运动员SCD发病原因与年龄相关,年龄大于35岁运动员中,80%的SCD是由动脉粥样硬化造成的。而小于35岁发生SCD的运动员中,遗传和其它获得性心血管异常占主要因素,其中,包括肥厚性心肌病(HCM),致心律失常性心肌病(ARVC)在内的心肌病是首要原因。

  运动前的健康评估及诊断十分必要。欧洲心脏学会(ESC)2005年公布了年轻竞技性运动员预防SCD的心血管筛查共识,美国心脏协会(AHA)也于2007年发表了竞技性运动员心血管异常筛查的建议。然而,该项工作的瓶颈在于缺乏经过高度专业培训的医生进行评估工作,以及在不影响运动员训练和比赛的情况下组织更为深入的调查。

  把ECG纳入到运动前心血管筛查筛查能够提高可能导致SCD疾病的检出率。对于W-P-W综合征以及包括LQTS和BrS在内的离子通道疾病,ECG检查可以作为诊断的金标准。此外,ECG识别心肌病的能力也比较高,超过90%的HCM患者和超过75%的ARVC患者ECG可以有异常表现。在意大利,所有的运动员都需要强制性的运动前筛查,包括:12导联心电图、症状、家族史、体格检查等等。意大利的这一运动前筛查已经执行了25年,结果证明,这种筛查方案使SCD的发生率从3.6/10万人/年减少至0.4/10万人/年,死亡率下降了90%,SCD下降的原因归因于心肌病,特别是ARVC的发现。基于意大利经验,ESC在一项由国际奥委会牵头的报告中建议在运动员中常规开展进行包括心电图在内的运动前筛查工作。

  尽管已经有强有力的证据表明将ECG纳入运动前筛查能够显著的降低运动员SCD的发生,但AHA目前并不支持把ECG作为常规检查项目,首要原因是基于ECG的假阳性发现、费用-效益比以及可能会增加运动员及其家庭的心理压力的考虑。猝死在竞技性运动中还属于少见现象,而且ECG并不能鉴别出所有与SCD有关的基础疾病,特别是目前大多数已经公布的运动员SCD数据来源于白人,并不适用于所有群体的运动员。将当前心电图异常标准应用于运动员中会造成4%-7%的假阳性诊断,这样会对运动员和运动医生影响很大。然而,由于大多数SCD存在于先前无明显症状及无显著心血管系统阳性发现的个体,因此将ECG纳入运动员筛查中还是有重要意义的。

  早期识别出心脏骤停,及时体外自动除颤和心肺复苏能够显著的提高运动员的生存率。在运动场所建立紧急反应系统有助于改善SCD运动员的预后。最近一项包括1710个配置有自动体外除颤装置的美国高校的研究发现,在经历SCD的36例患者中,23(64%)的成功存活,提示早期的除颤能够改善发生SCD的年轻运动员的预后。

  对有适应证的运动员安装ICD是预防SCD的重要措施。然而,ICD的有效性却同时受运动的影响。不适当的运动可能会导致治疗失败,ICD不适当放电或者直接造成装置的损坏。在运动过程中的窦速、室上速等类型的心动过速会给ICD鉴别恶性室性心律失常带来困难。运动导致的生理状态的改变如高儿茶酚胺水平、电解质失衡、代谢性酸中毒以及心脏负荷的改变会导致致心律失常状态,从而导致除颤失败。此外,直接或间接的物理损伤可能会导致ICD装置损坏或失灵。Lampert等对美国614名从事运动员ICD管理的医生进行调查显示,42%的医生报道了他们至少有一例患者发生过运动过程中的ICD放电,而从事剧烈运动的运动员发生率更高。而另外一项瑞士的研究显示,运动过程中有14%的患者发生ICD放电。2项多中心注册研究显示,不恰当放电的比例在20%以上。然而,2012年的HRS会议公布的最近的前瞻性多中心注册研究证明了ICD治疗的安全性和有效性。接受治疗的患者无死亡或需复苏的心跳骤停,没有发生ICD放电相关损伤,长期随访90%的患者无导线功能不良。

  基于以上研究结论,目前美国和欧洲多数指南建议,ICD不应用于竞技性运动的运动员。而从事低心脏负荷运动,不会对植入装置造成损伤且不易诱发恶性室性心律失常的运动员也可考虑安装ICD预防SCD。而在ICD植入至少6个月或近期心律失常发作减少后才能参加体育活动。指南同时指出,从事低到中等强度体力活动的运动员安装ICD预防SCD是有益的。

  总之,SCD在运动员中发生率虽然较低,但后果严重。因此建议在竞技性运动员中开展常规运动员筛查工作,同时,增加运动场所自动除颤的配置及专业运动医务人员的培训,对部分有适应证的运动员可考虑安装ICD,以进一步降低SCD的发生,减少SCD事件对社会的不良影响。

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